入会申込書
安全な食べ物をつくって食べる会 殿
私は貴会の趣旨の賛同し
5,000円(入会金2,000円と農業基金3,000円を
添えて、入会を申し込みます。
 
お名前 (漢字で)※
  生年          
家族構成  大人
          
子供
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ご住所 (都道府県から)
ご住所 (マンション名)
電話番号 (半角英数)※
FAX番号 (半角英数)
その他電話番号 (半角英数)
メールアドレス (半角英数)※
確認のため上記と同じアドレスをもう一度ご入力ください。
入会動機
会を知ったきっかけ 1.知人から聞いて  2.報道  3.会のチラシを見て  4.配送車を見て
5.ホームページを見て  6.その他
ポストに所属の場合        ポスト名   配送コース

宅配便をご利用の場合は次のいずれかの曜日を御選びください。(*翌日着)時間指定可
発送日は
 1.毎週火曜  2.毎週木曜  3.毎週土曜  4. 2/3量で毎週土曜  5.隔週火曜  6.隔週木曜  7.隔週土曜  

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記号   番号